La moraleja de esta canción es que uno nunca debe estar donde no le corresponde. Así que, cuando veas a tu vecino cargando algo ayúdame a llevarlo pero no confundas el paraíso con una casa en medio del camino. La moraleja de esta canción es que uno nunca debe estar donde no le corresponde. Así que, cuando veas a tu vecino cargando algo ayúdame a llevarlo pero no confundas el paraíso con una casa en medio del camino.  Bob Dylan: “Ballad of Franckie Lee and Judas Priest”

 

 

 

 

 

 

 

 

Es frecuente la discusión académica sobre la adecuación o no de tal terapia o tal patología, la correlación entre síndromes y métodos terapéuticos, y eso también preocupa a los profesionales que se preguntan a menudo si se enfoque sirve y hasta donde. Lo que empaña esta indagación es que menudo viene provocada por la rivalidad entre métodos y se arma excesivamente de justificaciones, por eso prefiero dejar de lado los criterios absolutos (bueno malo, válido inadecuado, de una terapia) y adoptar un criterio relativo: que funciona terapéuticamente o no, según el momento, la situación y las personas implicadas en ese contexto.

Por supuesto que la terapia Gestalt tiene limitaciones: solo quiero recordar aquí la conferencia inaugural del segundo congreso internacional de Asociación Española de Terapia Gestalt (Madrid, 1987) donde Claudio Naranjo señalaban los “huecos” o vacíos de la esta el del último Perls: Su prejuicio antiintelectual (que no ha favorecido una comprensión de la psiquis, de la psicopatología y de la maduración humana) su deficiencia en el trabajo corporal sistemático, su mayor apreciación del placer que del dolor en el proceso transformador, un cierto menosprecio de la espiritualidad… Sobre el que Claudio volvería a insistir en la apertura del congreso Nacional de Barcelona (octubre 1998), contraponiendo el concepto de peles (como interferencia y función de identificación, “pequeño yo“ según Naranjo) frente al “yo grande“ de las tradiciones espirituales. Por eso la tendencia integradora entre las corrientes terapéuticas occidentales y la espiritualidad oriental es necesaria y casi inevitable en estos tiempos.

Otra limitación clásica que se le adjudica a la gestalt es que no sirve en el tratamiento de la psicosis, y aquí estoy en desacuerdo porque se identifica a la gestalt con sus técnicas y, por supuesto, algunas de ellas no tienen sentido en tal situación por ejemplo: el desdoblamiento en la silla vacía sería contraindicado para alguien que sufre precisamente de disociación. Sin embargo la actitud gestáltica es la más favorecedora en el acompañamiento del psicótico (que tiene una afinada percepción para la falsedad Y las manipulaciones); si consideramos que el gestaltista “es” su técnica, su autenticidad Y congruencia sería la mejor, y a veces única manera de contactar con estos pacientes, Io cual nos remite de nuevo a la madurez del terapeuta, por eso quiero reflexionar sobre los límites de la terapia gestalt «desde dentro», es decir, no en comparación con otras teorías sino desde las dificultades intrínsecas del encuentro terapéutico.

Simkin sintetizó la esta en su conocida fórmula:YO-TÚ, AQUÍ Y AHORAque voy a explorar para tratar el presente tema como “límites del terapeuta, límites del paciente y límites de la situación o del encuentro”.

Las limitaciones del terapeuta

Expuesto mi concepción del terapeuta gestáltico como artista, porque hay un aspecto intuitivo y de creatividad personal que trasciende cualquier teoría en la que se apoye.
Éste modelo artístico nos ayuda entender que es el trabajo interior y el tiempo (experiencia) lo que va a reflejar su obra, que estará en cada momento sujeta a estas dos variantes; por eso es tan interesante descubrir en cada artista su propio desarrollo, las etapas de madurez, de riesgo, de acomodación, de comercialidad, de búsqueda… Lo mismo podemos decir del terapeuta: para bien y para mal, no puede ser en cada momento más de lo que es (principio de actualización) y su oficial transparentará el grado puntual de su proceso personal, con las limitaciones y recursos inherentes a ese momento existencial. En los inicios profesionales los límites más inevitables son el miedo y de seguridad: Y ¿seré capaz de ablandar la resistencias del paciente y comprometerlo con el trabajo? Y ¿seré capaz de ablandar la resistencias del paciente y comprometerlo con el trabajo?, ¿estoy yo a la altura de ese compromiso?

Todos estos cuestionamientos personales se viven interiormente como un fraude que ahuyentaría al paciente si tuviera conocimiento de ellos. Pero el que realmente quiere oír es el terapeuta: saldría corriendo, ante la complejidad de este oficio, si no le retuviera algo. He reflexionado mucho sobre ese “algo“ y creo que tiene que ver con la vocación, entendida como un genuino interés por el trabajo interior y por la otra persona. Si no es interés esencial, difícilmente podemos hablar de terapeutas artistas. Podrán ser buenos técnicos, buenos orientadores y apoyadores (Lo que no está nada mal) pero no terapeutas buscadores. A través de la formación y la supervisión observado que “muchos son los llamados (Vocación alude etimológicamente a esa llamada) y pocos los elegidos cierra comilla (vocación alude etimológicamente a esa llamada) y pocos los elegidos”, así que muchas limitaciones el terapeuta tienen que ver con esa falta de vocación profunda. Muy frecuentemente lo que atrae hacia este oficio son motivaciones más extrínsecas como el deslumbramiento de las primeras etapas del proceso, hacerse famoso, obtener reconocimiento y poder (material o moral) “prosperar cierra comillas espiritualmente… Y no digo que estés motivaciones no pueden ser trascendidas (al contrario, he tenido muy felices sorpresas en este sentido), pero si falta esa base que he llamado vocación, cualquier terapeuta se sentirá limitado a largo plazo.

Quiero hablar también aquí de la desconfianza del terapeuta, que está muy ligada a lo anterior. Para confiar en la terapia hay que haber profundizado en la propia enfermedad y haber experimentado lo paradójicamente saludable de este proceso. Sin esta vivencia y si en este tiempo (de toda la vida,) es difícil confiar en el proceso y acompañar al paciente en esa travesía, a pesar de sus vaivenes, pues toda terapia pasa por fueses de este debilidad, de vuelta atrás, etcétera.

He visto en algunos terapeutas un poco nihilistas, un fondo de desconfianza, que me parece una de las más serias limitaciones de este trabajo. También es un problema desconfiar del paciente (y no entro en si es acertada esa percepción o es prejuicio) porque eso se transmite de imposibilita un encuentro genuino que si no se aborda honestamente con el paciente, acabállala en un callejón sin salida (impasse un fondo de desconfianza, que me parece una de las más serias limitaciones de este trabajo. También es un problema desconfiar del paciente (que no entro en si es acertada esa percepción o es prejuicio) porque eso se transmite y imposibilita un encuentro genuino que si no se aborda honestamente con el paciente, acabará en un callejón sin salida (impasse). Pero creo que todavía es peor, más insalvable limitante la desconfianza interna del terapeuta hacia el proceso, la terapia o el camino, lo cual cuestiona su propia terapia personal si tan descreído le ha dejado. 

Finalmente quiero señalar la falta de disponibilidad del terapeuta como toda limitación novia de la que no siempre somos conscientes. Conviene saber qué nivel de compromiso quiere o puede uno asumir y ser consecuente y claro con, por ejemplo, el número de pacientes que realmente puede atender en condiciones óptimas, el encuadre que cada uno necesite para hacer bien su trabajo, la dedicación o terapia individual y/o grupal, etc. Si el terapeuta se tradicionalista, antes o después su actividad terapéutica se resentirá.

Las limitaciones del paciente

Si en GESTALT decimos que la conciencia y la espontaneidad son las “tareas“ del paciente (Naranjo), está claro que la falta de alguna de ellas o de ambas será una limitación obvia para la terapia: si el paciente no desarrolla una actitud de percatarse y de dejarse fluir, difícilmente podremos hablar de un proceso gestáltico. Dicho esto como punto de referencia, quiero concretarlo en dos limitaciones bastante serias que encontrado en algunos pacientes: la irresponsabilidad y el escepticismo.

En lo que se refiere a la irresponsabilidad, hay pacientes que, definitivamente, no quieren hacerse cargo de sí. Por supuesto que es duro para todos reconocer que uno es responsable de su existencia, que tiene la vida que quiere tener, por más que se queje y manipule… pero precisamente eso es parte del trabajo terapéutico, que irá derivando hacia una mayor aceptación, Asumiendo, para poder cambiarlo, su ser interno y yo estar en el mundo. 

Sin embargo me he encontrado con pacientes que “deciden cierre “ no crecer, no madurar, no hacerse responsables. Cuando esto ocurre, se convierte en un límite paralizante. Y no es un problema de falta de conciencia, de confrontación o de cualquier otro recurso técnico que le haga ver esta actitud. Parece más bien un asunto de decisión del paciente, que a veces se lo atribuye al terapeuta como deficiencia propia pero que en realidad tiene que ver con la voluntad del paciente.

Dos ejemplos. Un chico con más años de los que aparenta, con actitudes de terna adolescente, incapaz de asumir las críticas de sueño entorno (pareja, trabajo) sobre su inmadurez. Trabajamos algo más de un año sin que apenas cambie esa actitud. Finalmente le propongo decidir cuánto tiempo más necesita antes de hacerse mayor. Me dice que seis años, hasta los 40 (tiene 34 en ese momento) y es la primera vez que le escucho asertivo y comprometido. Acordamos dejar la terapia “hasta entonces”.

El otro “caso“ se me repetido más de una vez con pacientes que vienen diagnosticados psiquiátricamente y se agarran a esa etiqueta sin soltarla. Lo paradójico es que no se hacen responsables de su enfermedad de su vida (en algún nivel, por mínimo que sea, desde el que poder trabajar), sino que se instalan cómoda/sufridoramente en su diagnóstico. Alguna vez he dicho estos casos (con más impotencia que con pasión) que hay clientes para la psicoterapia y clientes para la psiquiatría, y el elemento diferencial es el grado de responsabilidad que el paciente quiere asumir. Lo que intento decir es que existe un modelo “médico” ( que no tiene que ver exclusivamente con el título universitario porque también afecta a los psicólogos “científicos”), que no le exige al profesional ubicarse como persona, sino como técnico, así que el paciente, simétricamente, se posiciona como patología. El modelo psicoterapéutico, por el contrario, se basa en el encuentro personal como condición imprescindible, ya lo nombremos como terminología gestáltica (Yo-Tú), rogeriana (person to person) o con la metáfora transferencial: en todos los casos la curación se considera el agente curativo por excelencia, porque lo más propio y genuino de la buena terapia es lo interpersonal. Pero si la responsabilidad del encuentro sólo la detenta una parte (el terapeuta) poco podrá hacerse.

El escepticismo es el polo opuesto a la irresponsabilidad: igual que hay pacientes que no se hacen cargo de su enfermedad (como acabo de comentar), hay pacientes que no creen en la salud y por lo tanto no se comprometen con ella.

A priori para nadie es un “buen negocio” sanearse: conlleva riesgos, compromisos, esfuerzos de honestidad… Y con esto nos encontramos siempre al comienzo de un proceso terapéutico ya que el paciente acude con una ambivalencia implícita: quiere y no quiere cambiar. Antes o después, y como resultado práctico del trabajo, la balanza suele inclinarse hacia el lado saludable y el paciente se compromete con una vida más plena y satisfactoria (que no es sinónimo de más cómoda o agradable, al menos permanentemente). Pero me he encontrado también con pacientes escépticos que no acaban de dar ese paso, por más que hayamos revisado y cuestionado los introyectos y todas las distorsiones cognitivas que hacen que una persona prefiera vivir a medias o estar muerta en vida. Es como un problema de fe, o más bien de falta de fe en la autorregulación organísmica; cuando esto se da es como chocar con un muro, realmente es un límite infranqueable, impermeable a la terapia gestáltica y supongo que a otros enfoques terapéuticos introspectivos.

En resumen, y aludiendo a mi experiencia, he aprendido con los años a valorar más el pronóstico que el diagnóstico. Cuando detecto actitudes de irresponsabilidad y/o escepticismo profundos no veo un buen pronóstico para un proceso gestáltico.

Las limitaciones del encuentro

Hay relaciones que „funcionan“ y otras que no. Podemos pensar, de acuerdo con el tema que estemos tratando, que puede deberse a las limitaciones del terapeuta o a las del paciente, y de ambas hemos hablado ya.

Sin embargo, a veces el encuentro no se da y no valen las explicaciones deficitarias de uno o de otro de los implicados en esta relación. Creo que es más bien una cuestión de „química“, aunque suene muy irracional, pero no se me ocurre ningún otro símil mejor que el amoroso: o te enamoras o no, y esto escapa bastante a la voluntad.

Pues en terapia pasa a veces algo parecido: aún habiendo buena corriente entre terapeuta y paciente, atención y respeto mutuo, colaboración a pesar de las dificultades... sin embargo, la cosa no marcha.

No ocurre ese nivel de encuentro profundo que es transformador per se. En mi historia profesional he pasado por distintas fases en este asunto: supervisar, culparme, recriminarme, aceptarlo... Lo más útil ha sido casi siempre habrirlo y hablarlo con el paciente, excepto en dos casos en que se rompió la relación de mala manera; en los demás, sirvió para compartir algo que ambos percibíamos y que nos llevó a poder validar el trabajo realizado y despedirnos. En varios casos aceptaron mi sugerencia de otro terapeuta con quien seguir trabajando e incluso he tenido a veces el feedback de que el nuevo proceso estaba yendo bien.

Así que creo que existe también una limitación en el encuentro, que no se puede trabajar sin química, sin enamoramiento, aunque esta formulación pueda escandalizar. Pero estoy hablando de amor.

Por eso aprecio cada vez más la afirmación de Fritz en la frecuentemente mal interpretada oración gestáltica: „Si nos encontraamos, es estupendo. Si no, no tiene arreglo“. Es así de obvio y no es ninguna tragedia. 

En resumen, parece claro que las limitaciones de la terapia tienen que ver con el nivel de presencia: si elterapueta no „está“ (por inseguridad, desconfianza en el proceso, falta de vocación... o cualquier otra variable que no hayamos considerado) poco de terapéutico va a acontecer. Si el paciente no „está“ (por irresponsabilidad, escepticismo... o lo que cada profesionalhaya observado en su práctica), también poco podemos hablar de terapia. Entonces, si ambos están presentes (en el sentido gestáltico) el encuentro tendría que darse... Y así es la mayoría de las veces, pero no siempre. Por eso he querido hablar de las limitaciones del encuentro, que son de otra cualidad y que quizá sólo se entiendan en términos espirituales, de entrega, más allá de las explicaciones narcisistas.

NOTA:Capítulo del libro de Francisco Peñarrubia; Terapia Gestalt. La vía del vacía fértil. Alianza ed. Madrid 2008